Nume:*

Prenume:*

E-mail:

Telefon:

Cetățenia:*

Data nașterii:*


Adresa de rezidența*
Localitatea*

Judet:*

Strada:*

Nr:*

Bloc:


Act de identitate*

Denumire:*

Serie:*

Numar:*


Semnează

Sunt cetățean roman sau cetățean UE cu domiciliul in Romania. Adresa de reședință pe care am introdus-o este corectă. Datele actului de identitate imi aparțin, la fel și, dacă există, viza de flotant. Imi voi oferi o singură dată susținerea pentru același candidat sau aceeași listă de candidați, indiferent dacă online sau pe hartie.